1.（国名） 特此通知多边投资担保机构，拟

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　　通过存入下述不可转让的无息即期票据的方法，以票据的形式，认缴其在多边机构股本中的份额的10％。

　　2.这种票据所应表示的可自由使用货币是（货币名：英镑、德国马克、法国法郎

　　───────────────── 、日元或美元）。

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　　3.这种票据的总合主要帐户是 （帐户名）。

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　　4.本声明后附上被正式授权签署和发出这种票据的人士的签署样本。

　　5.特此声明并核准：（1）这种票据的制作和发出系根据可适用的法律和法规正式授权：（2）这种票据一经有权作为签署者的人士之一签署，并经代表多边机构的（代储机构的名次） 接受，根据其条件，将构成对 （国名）──────────────── ─────────合法的和有拘束力的债务。并且，（3）这种票据将由存储机构代表多边机构所合法持有，并且，等待多边机构的指令。

　　6.根据达成一致的谅解和协议，在下方签名者支付这种票据所代表的货币数额的义务只有通过向多边机构支付这种货币的这一数额的方式，才能履行。

　　7. （国名） 特此同意，向多边机构制作和发出多边─────────────────

　　机构为完全执行建立多边机构公约条款所合理请求的任何和所有这类票据，并为此提供其他信息。

　　您忠实的

　　（会员国国名）

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